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DESPREPARO

Falha humana causou mortes em ressonância, afirma Polícia

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publicado em 26/04/2013 ás 11h20

O treinamento "insuficiente" dado aos funcionários da Ressonância Magnética Campinas (RMC) colaborou para a morte de três pacientes após exames no Hospital Vera Cruz em janeiro, disse nesta quinta-feira (25) a diretoria do Departamento de Vigilância em Saúde (Devisa), Brigina Kemp. A Polícia Civil concluiu que houve falha humana nos procedimentos feitos com as vítimas durante a submissão de ressonância magnética no crânio no dia 28 de janeiro.

"Os treinamentos eram insuficientes e os supervisores não ficavam presentes o tempo todo no serviço. Além disso, não havia rastreabilidade dos produtos usados e dos procedimentos (…) Quem fez qual procedimento em qual paciente", explicou a diretora Devisa.

As vítimas sofreram embolia pulmonar após exames de ressonância magnética. Eles receberem a aplicação indevida da substância perfluorocarbono, segundo o delegado José Carlos Fernandes. Uma técnica de enfermagem, que trabalhava há dez dias no local, teria sido induzida ao erro no procedimento, por falta de identificação nas embalagens. A RMC reaproveitava embalagens de soro para acondicionar o composto letal.

Segundo a Vigilância, outras recomendações eram ignoradas pela RMC nos exames feitos em um dos hospitais mais tradicionais do município e havia falta de organização nos trabalhos, o que colocava pacientes em risco. "Havia muito pouco tempo entre [o atendimento] de um paciente e outro. O tempo de observação, após procedimentos com uso de contrastes, também não era adequado. Eles ficavam dez minutos e os fabricantes indicam pelo menos 30", criticou Brigina.

Multas – Por conta dos problemas, incluindo falhas nas fichas dos pacientes e estoque inadequado de produtos, a empresa recebeu quatro multas que chegam a R$ 10 mil, segundo Brigina. Ela informou que, após advertência, a RMC apresentou documentos e adequações que permitiram a retomada dos exames de ressonância magnética no hospital.

Embora o Instituto Médico Legal (IML) e o Centro de Intoxicações de Campinas tenham descartado problemas ou contaminações nos contrastes usados nos exames das vítimas, os procedimentos que incluem o uso do produto continuam suspensos por tempo indeterminado no Vera Cruz.

Falha humana – Os dois homens, de 36 e 39 anos, e uma mulher, de 25, morreram de parada cardiorrespiratória após passarem pelo exame na RMC, que fica dentro do Hospital Vera Cruz. A substância aplicada nos pacientes só foi apreendida pela polícia dentro da clínica dois meses após as mortes, porque, segundo o delegado, o local não foi preservado.

O delegado José Carlos Fernandes explicou que o perfluorocarbono, utilizado para exames na região pélvica, sem contato direto com o paciente, não é solúvel no sangue – por isso não poderia ser injetado. Segundo o policial, o composto era acondicionado em embalagens reaproveitadas e ficava no mesmo armário do soro fisiológico, apenas em gaveta diferente. A auxiliar de enfermagem, de 20 anos, não teria sido orientada sobre a diferenciação dos produtos.

Comprometimento – A assessoria de imprensa da RMC, empresa que realizou os exames, disse que vai abrir um procedimento interno para apurar as falhas no procedimento. A clínica admitiu que compra o perfluorocarbono em galões grandes e que o material é colocado em bolsas iguais às de soro.

Além disso, reiterou que fez as adequações solicitadas pela Vigilância e mantém treinamento constante dos funcionários da empresa.